Digitale Fragebögen | yourZone & zellsius

Schön, dass du da bist.

Deine offenen Antworten helfen uns, Training und Betreuung an deinen Körper, deine Ziele und deinen Alltag anzupassen.

Anrede

Frau Herr Divers

Vorname *Nachname *Geburtsdatum *Telefonnummer *E-Mail *Straße & HausnummerPLZOrt

Beruf / Tätigkeit

Dein Arbeitsalltag ist überwiegend …

sitzendstehendgehend / körperlich aktivwechselnd

Durchschnittliche Arbeitszeit pro WocheFreizeit, Bewegung & Hobbys

Gesundheit

Bitte antworte so ehrlich wie möglich. Es geht nicht ums Bewerten, sondern um deine Sicherheit.

Falls ja: welche?

Besteht oder bestand eine der folgenden Erkrankungen?

Details zu Diagnosen, Verlauf und ärztlichen Empfehlungen

Aktuell Fieber, Infekt oder akute Entzündung?

JaNein

Hat dir ärztliches Personal Sport eingeschränkt oder untersagt?

JaNein

Brustschmerz, Atemnot oder ungewöhnliches Herzrasen bei Belastung?

JaNein

Ohnmacht, starker Schwindel oder ungeklärte Stürze?

JaNein

Bewegungsapparat & Beschwerden

Wo braucht dein Körper gerade besondere Aufmerksamkeit?

Bekannte Befunde oder Veränderungen

Hast du aktuell Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen?

JaNein

Aktuelle Schmerzintensität0

0 · kein Schmerz10 · stärkster Schmerz

Wo genau und bei welchen Bewegungen treten Beschwerden auf?Operationen, Verletzungen, Medikamente und sonstige VorerkrankungenWie fühlt sich dein Rücken im Alltag und nach der Arbeit an?Was möchtest du an deiner Rückengesundheit verändern?

Training & Ziele

Nicht irgendein Plan. Dein Plan.

Trainierst du aktuell regelmäßig?

JaNein

Welche Sportarten / Trainingsformen?Trainingsumfang pro Woche

Bisherige Trainings- oder Wettkampferfahrung

Was möchtest du erreichen?

Dein wichtigstes Ziel – so konkret wie möglich *Was hat dich bisher gebremst oder dir gefehlt?Was macht Training für dich richtig gut?

Alltag, Regeneration & Ernährung

Fortschritt entsteht nicht nur im Training. Dein Alltag trainiert immer mit.

Aktuelles Stresslevel5

0 · niedrig10 · hoch

Energie im Alltag5

0 · niedrig10 · hoch

Schlaf pro NachtSchlafqualität

Fällt es dir leicht, zur Ruhe zu kommen?

JaNein

Was belastet deine Erholung aktuell?

Nimmst du Nahrungsergänzungen?

JaNein

Verfolgst du ein bestimmtes Ernährungssystem?

JaNein

Ernährungsweise, Supplements, Unverträglichkeiten oder besondere WünscheWie könnte dein Arbeitgeber deine Gesundheit besser unterstützen?Welche Themen oder Angebote interessieren dich besonders?

Fast geschafft.

Noch zwei wichtige Punkte – dann können wir deinen Gesundheitscheck persönlich vorbereiten.

Wie hast du von uns erfahren?

Empfohlen von / nähere Angabe

Deine Angaben bleiben vertraulich.

Wir verarbeiten deine Angaben zur Vorbereitung und Durchführung deiner individuellen Betreuung. Gesundheitsdaten gehören zu besonders geschützten Daten. Details zu Verantwortlichen, Speicherdauer, Widerruf und deinen Rechten findest du in unserer Datenschutzerklärung.

Ich willige ausdrücklich ein, dass yourZone meine hier angegebenen Gesundheitsdaten zur Anamnese, Trainingsplanung und Betreuung verarbeitet. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. *Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig sind. Der Fragebogen ersetzt keine ärztliche Diagnose. Bei akuten, ungeklärten oder relevanten Beschwerden kläre ich die Teilnahme vorab ärztlich ab. *Digitale Bestätigung – Vor- und Nachname *

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